ハインリッヒの法則とは
1：29：300の法則
ハインリッヒの法則とは、「1件の重大事故の裏には29件の軽微な事故と300件の怪我に至らない事故がある」というものです。
ハインリッヒの法則を提唱したのは、損害保険会社に所属する統計分析の専門家ハーバート・ウィリアム・ハインリッヒです。
ハインリッヒの法則の解釈
重大事故とヒヤリ・ハットは同じ⁉
ハインリッヒの法則が示しているのは重大事故の背後には一定数の軽微な事故や「ヒヤリ・ハット」があるということです。
重大事故になるか「ヒヤリ・ハット」で済むかはあくまでも確率の結果であるということです。
重大事故になるか「ヒヤリ・ハット」になるかは偶然であり、サイコロを振って出た目が1だったか6だったかと同じという考えです。
330面のサイコロのうち、1つの面が重大事故であり、29面が軽微な事故、残りの300面が「ヒヤリ・ハット」であると想像してもらえばわかりやすいでしょう。
重要なのは数字ではなく考え方
この考え方に基づくと「ヒヤリ・ハット」で顕在化した危険に対策を講じる事で重大事故の発生が抑止できると考えられます。これがハインリッヒの法則の本質的な部分です。
この考え方は医療現場以外でも同じように当てはめることができます。「1件の重大なクレームの背後には29件の軽微なクレーム、300件の不満がある」、だとか、「交通事故においても1：29：300の法則が成り立つ」といった言説をよく見かけます。
決して同率には扱えませんが、一種の比喩として使われることがあります。
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ハインリッヒの法則と「ヒヤリ・ハット」
「ヒヤリ・ハット」を見逃さない
医療現場においてもハインリッヒの法則の考え方は有効です。医療体制の強化やサービス向上において、「ヒヤリ・ハット」を見逃さず対策を行うことで重大事故を未然に防ぐことができます。
重大事故は330回目に起こるわけではありません。「ハインリッヒの法則はサイコロのようなもの」と説明しましたが、サイコロで考えればわかるように、「6」の目が出る確率は1/6ですが必ずしも6回目まで「6」の目が出ないわけではありません。事故も同様で、1回目で重大事故が起きることも十分ありえます。
医療現場にしても医療事故にしても、「ヒヤリ・ハット」が起きた際には、1度目で重大事故にならなくてよかった、と考え2度目が起こらないうちにできる限り早期に対策を行わなければいけません。
◆「ヒヤリ・ハット」はまず共有
「ヒヤリ・ハット」が起こった際には、関わる関係者内で事例共有を行います。
「○○な状況で○○ということが起きた。今回は「ヒヤリ・ハット」で済んだが場合によっては○○になる危険性がある」というように情報を共有します。
情報を共有してそれぞれの作業者が十分に注意を払うだけでも事故のリスクを下げることができます。
抜本的な対策は費用や手間もかかるため、実際にはすぐに実施するのは難しいかもしれませんが、情報共有であればすぐに実施できるはずです。
「ヒヤリ・ハット」の共有には心理的安全性が重要
このときに必要なのが組織の心理的安全性です。
「ヒヤリ・ハット」があったときに本人が「こんなところで事故を起こすのはチームの中でも自分のようにうっかりしている人だけだ」と思ってしまったらその事例を共有できなくなってしまいます。
大抵の場合、同じ組織の中で一人だけ極端にうっかりしているということは実際にはあまりないです。
程度の違いこそ多少あれ、その日その日の体調や心配ごとなどに左右されてほとんどの人が同様のことをする可能性が高いと思って間違いないです。
組織の心理的安全性を高めることで、安全で品質の高い現場へとつながります。
1.事故やヒヤリ・ハットを起こしやすい人の特徴
① 自分を過信しがちな人
これはベテランにありがちです。
この仕事はいつもやっているから大丈夫だろう。昨日も同じことをしたし、マニュアル通り確認しなくても構わないだろう。
仕事のルールを守らない、ベテランの「～だろう」は非常に危険です。仕事のできる・できないよりも「～だろう」の方が事故リスクは増加すると言えます。
昨日と今日は違いますし、いつもがあれば例外もあります。安全確認や危険を予測しない、仕事の手順を守らない仕事は事故を起こすリスクが非常に高いのです。
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② 注意散漫な人
事故業務であとあと見ていて上位に入る人の特徴。「考え事をしていた」「ぼーっとしていた」、よく見かけるワードです。
そして、このワードが出る場合は必ずと言っていいほど業務中に事故が発生しています。考え事に集中してしまうと周りが見えなくなりますし、ぼーっとなんてしてしまえば心ここにあらずの状態です。
そのような状態では仕事の確認をすることが怠り、結果、事故となります。こういった事故は注意散漫になっており、重大事故となるケースが非常に多いです。
③ 自己中心的な人
自己中心的な人は周りに対する配慮が足りない傾向にあります。
仕事する上で大切なのは助け合い精神とも言えますが、自己中心的な人は人にカバーしてもらっていることに気づかない。
一般的には難しいと思える場面でも、無理な行動をとることもあり、他の者からすれば、無謀で失礼なことをしているのです。
他の職員が想像もできないような行動を起こせば、回避も難しくなるため、当然、事故リスクは高くなります。
このような事故を起こしやすい傾向を持つ人、または実際に同じような傾向を持った事故多発者は社内に一定数いるのではないでしょうか？
2.事故多発者への教育方法とは
人の性格を変えることは非常に難しいと言えます。
事故多発者を指導する上で、重要なことは「認知」「判断」「操作」を的確にすることで、特に重要なのは「認知」です。
「認知」とは周りの環境や危険要素を把握することで、認知ができなければ後の「判断」「操作」も適切ではなくなります。報告・連絡・相談の有無を認知するだけでなく、その前に社会人としてのマナーを認知することが最も重要なのです。
例えば、言葉遣いであったり、人の話を聴く態度、指導の仕方。
配慮がなければ孤立しますし、周りがフォローしてあげていることに本人も気づかずについつい人のせいにして、自分は悪くないと思ってしまいます。
そういう人こそ、気づいてもらうようにしっかりと指導していかなければなりません。
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